Die IT-Abteilung sollte für die Risikoanalyse nach DIN 80001-1 zuständig sein!?

In einer Arztpraxis werden medizinische Leistungen im wesentliche nach drei Systemen abgerechnet:

Innerhalb der Vertragsärztlichen Versorgung (Kassenarzt):

Abgerechnet wird über die Kassenärztliche Vereinigung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM).

Leistungen bei Patienten, welche in Selektivverträge eingeschrieben sind (Hausarztverträge / Facharztverträge) werden direkt über die Krankenkasse abgrechnet

Außerhalb der Vertragsärztlichen Versorgung:

Die Abrechnung bei Privatpatienten und Wunschleistungen (IGEL) erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Der Patient erhält eine Rechnung mit den aufgeführten Leistungen, die dieser zur Erstattung bei der Krankenkasse einreichen kann.

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) regelt also die Vergütung aller medizinischen Leistungen und Auslagen der Ärzte außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Am häufigsten findet man diese Form der Abrechnung bei Privatpatienten und Patienten, die nicht medizinisch notwendige Leistungen selbst bezahlen möchten, in Form von individuellen Gesundheitsleistungen (IGEL).

Approbierte Ärzte dürfen in Deutschland nicht selbst ihr Honorar für Leistungen festlegen, sondern sind nach dem ärztlichen Berufsrecht an die GOÄ gebunden.

Grundsätzlicher Aufbau einer Privatabrechnung nach GOÄ

Leistungen werden entsprechend dem Verzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte in Form von Ziffern angegeben, z.B. die GOÄ-Ziffer 1 für eine ärztliche Beratung. Die Praxis-EDV oder Privatärztliche Verrechnungsstelle fügt für eine korrekte Rechnungsstelle eine entsprechende Kurzbeschreibung des Leistungsinhaltes hinzu.

Eine GOÄ-Ziffer entspricht einer festgelegten Wertigkeit in Euro.

• z.B. entspricht die GOÄ-Ziffer 1 (Ärztliche Beratung) einer Grundgebühr von 4,66 €.

Gebührensatz – Steigerungsfaktor

Die Gebühren werden unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen anhand des Faktors “Gebührensatz” gesteigert. Der 2,3 fache Gebührensatz bildet allgemein einen durchschnittlichen Aufwand ab.

• z.B. kann die GOÄ-Ziffer 1 (4,66€) mit dem durchschnittlichen Gebührensatz von 2,3 auf 10,72 € gesteigert werden.

Das Überschreiten des Gebührensatzes von 2,3 muss in der Rechnung explizit verständlich und nachvollziehbar begründet werden. Der Gebührensatz darf ohne schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten das 3,5fache nicht überschreiten.

Für folgende Leistungen gelten Einschränkung in der Steigerung des Gebührensatzes bis maximal 2,5-facher Satz, durchschnittlich darf nur der 1,8 fache Satz angesetzt werden.

• GOÄ-Ziffer 2: Ausstellung von Wiederholungsrezepten
• GOÄ-Ziffer 56: Verweilen, ohne Unterbrechung und ohne Erbringung anderer ärztlicher Leistungen
• GOÄ-Ziffer 250: Blutentnahme mittels Spritze, Kanüle oder Katheter aus der Vene
• GOÄ-Ziffer 250a: Kapillarblutentnahme bei Kindern bis zum vollendeten 8. Lebensjahr
• Technische Untersuchungen (z.B. EKG und Pulsoxymetrie) nach den GOÄ-Ziffern: 402 und 403, 602, 605 bis 617, 620 bis 624, 635 bis 647, 650, 651, 653, 654, 657 bis 661,665 bis 666, 725, 726, 759 bis 761, 855 bis 857, 1001 und 1002, 1255 bis 1257, 1259, 1260, 1262, 1263, 1268 bis 1270, 1401, 1403 bis 1406, 1558 bis 1560, 4850 bis 4873
• Physikalisch-medizinische Leistungen
• Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie

Laboruntersuchungen dürfen nur mit maximal dem 1,3 fachen Satzes berechnet werden, durchschnittlich darf der 1,15 fache Satz angewendet werden.

Keine Angst: die Praxis-EDV fügt in der Regel den richtigen Steigerungsfaktor automatisch hinzu.

Behandlungsfall

Als Behandlungsfall gilt für dieselbe Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes. Die Leistungen nach den Nummern 1 (Beratung) und/oder 5 (körperliche Untersuchung) sind im Behandlungsfall zum Beispiel nur einmal berechnungsfähig.

Ausschlüsse

In der GOÄ ist zudem geregelt, welche Ziffer nicht zusammen mit anderen Ziffern abgerechnet werden dürfen. Zum Beispiel darf neben der Leistung “Gesundheitsuntersuchung” (GOÄ 28) nicht zusätzlich die körperliche Untersuchung nach den Ziffern 5,6,7,8 angesetzt werden.

GOÄ Zuschläge

Neben den GOÄ-Ziffern existieren Buchstaben, die Zuschläge für erbrachte Leistungen definieren. Diese dürfen nur nach dem einfachen Satz abgerechnet werden.

• A : Zuschlag für außerhalb der Sprechstunde erbrachte Leistungen  (4,08€)
  Der Zuschlag nach Buchstabe A ist neben den Zuschlägen nach den Buchstaben B,C und/oder D n
  icht berechnungsfähig.
• B: Zuschlag für in der Zeit zwischen 20 und 22 Uhr oder 6 und 8 Uhr außerhalb der Sprechstunde erbrachte Leistungen (10,49€)
• C: Zuschlag für in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr erbrachte Leistungen  (18,65€)
  Neben dem Zuschlag nach Buchstabe C ist der Zuschlag nach Buchstabe B nichtberechnungsfähig
• D: Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen erbrachte Leistungen  (12,82€)
  Werden Leistungen innerhalb einer Sprechstunde an Samstagen erbracht, so ist der Zuschlag nach Buchstabe D nur mit dem halben Gebührensatz berechnungsfähig. Werden Leistungen an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen zwischen 20 und 8 Uhr erbracht, ist neben dem Zuschlag nach Buchstabe D ein Zuschlag nach Buchstabe B oder C berechnungsfähig.
• K1: Zuschlag zu Untersuchungen nach Nummer 5, 6, 7 oder 8 bei Kindern bis zum vollendeten 4. Lebensjahr (6,99€)

Analogleistungen

Sind Leistungen nicht im Gebührenverzeichnis für Ärzte aufgeführt (z.B. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) müssen diese anhand einer Analogleistung abgerechnet werden. Konkret wird eine nicht aufgeführte Leistung entsprechend einem ähnlichen Kosten- und Zeitaufwand mittels einer in der GOÄ aufgeführten Leistung abgerechnet. 

Die gewählte GOÄ-Ziffer muss entweder mit dem Zusatz “analog” oder “entsprechend” gekennzeichnet werden und die erbrachte Leistung eindeutig beschrieben werden.

Um Ärzten, Patienten und Kostenträgern Hilfestellung bei der Analogabrechnung zu geben, veröffentlicht die Bundesärztekammer regelmäßig ein “Verzeichnis der Analogen Bewertungen der Bundesärztekammer“.

Häufig verwendete GOÄ-Ziffern

Eine Übersicht der am häufigsten verwendeten Ziffern in der Arztpraxis oder im Notdienst erleichtert die tägliche Arbeit:

• Abrechnungsziffern nach GOÄ im Notdienst
• Übersicht der hausärztlichen GOÄ-Ziffern

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