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Rationales Fehlermanagement – Oder: Was haben amerikanische Luftwaffenpiloten mit Ärzten zu tun?

Gestern habe ich über den Tod eines Patienten nach einer falschen Bluttransfusion berichtet. Wie konnte es zu diesem tragischen Zwischenfall kommen? War es die Schuld eines einzelnen Arztes? Ist dieser Kollege einfach dumm und unfähig und gehört jetzt dringendst abgewatscht und vielleicht sogar aus der ärztlichen Zunft ausgeschlossen? Oder war er einfach nur übermüdet? Waren „Die Umstände“ schuld oder „Die Gesellschaft“ oder „Das System“? Aber fangen wi

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