Was Ärzte alles tun, um schlechte Kritiken in Patienten-Bewertungsportalen zu vermeiden

Interessenkonflikte entstehen bei bezahlten (nützlichen) Tätigkeiten und durch Gefälligkeiten. Diese finanziellen Beziehungen liegen im Bereich des Erlaubten und die ausgeführten Tätigkeiten können für die Allgemeinheit von Nutzen sein (z.B. Forschungsstudien), im Gegensatz zur Korruption.

Warum können Interessenkonflikte aus angemessen bezahlten Tätigkeiten (z.B. Forschungsstudien) und aus kleinen Geschenke zu verzerrten Urteilen oder Entscheidungen führen?

Interessenkonflikte spielen sich auf der psychologischen Ebene ab. Die Betroffenen sind sich der Auswirkungen nicht bewusst. Sie sehen keine Beeinflussung ihrer Handlungsweise. Sie sehen sich als objektiv handelnde Personen.

Es gibt im Menschen tief verankerte psychologische Mechanismen und Automatismen. Sie gelten über Kulturen hinweg.

Automatische Denk- und Entscheidungsprozesse tragen wesentlich dazu bei, den Alltag zu bewältigen. Diese verkürzten Entscheidungswege, auch Heuristiken genannt, sind häufig effizient und zielführend. Diese Mechanismen wurden in der psychologischen Forschung untersucht. Beispiele sind der Bestätigungs-Bias, die motivierte Auswertung, das Gegenseitigkeitsprinzip (Reziproziät) und die soziale Bewährtheit.

Es können zwei Gruppen von psychologischen Mechanismen unterschieden werden: Kognitive Einflüsse und soziale Einflüsse.

Kognitive Einflüsse

Framing („Rahmung“)

Wie etwas dargestellt oder ausgedrückt wird, beeinflusst Bewertungen und Entscheidungen. Der Mensch ist keine logische Maschine. Eine 50%-ige Überlebensrate ist für das Gehirn nicht dasselbe wie eine 50%-ige Sterbensrate. Je nach Präsentation wird der Mensch handeln oder nicht. Er wird sich beispielsweise für oder gegen eine Therapie entscheiden.

Ein durch ein Hersteller vorgefertigtes Manuskript für eine Forschungspublikation kann die Fakten zu seinen Gunsten darstellen. Die Angaben sind nicht falsch. Die Leser werden jedoch aufs Glatteis geführt. Ein Forscher kann durch die Annahme der Gefälligkeit eines vorgefertigten Manuskriptentwurfes spätere Urteile verzerren.

Motivierte Auswertung (motivierte Evaluation, wish bias, self-serving bias)

Menschen kommen generell mit höherer Wahrscheinlichkeit zu Resultaten, die ihnen angenehm sind.

Wenn meinem Porträt noch 10% „George Clooney“ beigemischt wird, erkenne ich mich darin schneller wieder, als wenn ich mein Original-Porträt sehen würde.

Eine uns materiell, sozial oder psychologisch vorteilhaft erscheinende Entscheidung oder Schlussfolgerung prüfen wir weniger streng, akzeptieren sie schneller, nehmen sie stärker wahr und geben ihnen mehr Gewicht.

Das Gegenteil ist der Fall bei uns unvorteilhaften Entscheidungen oder Schlussfolgerungen. Diese prüfen wir strenger, akzeptieren wir weniger leicht oder nehmen sie weniger stark wahr und geben ihnen weniger Gewicht.

Ein Forscher könnte zum Beispiel wichtige, aber (dem Sponsor oder ihm selbst) missliebige Informationen vernachlässigen oder falsch gewichten.

Diese verzerrte Informationsverarbeitung wird nicht wahrgenommen. Man spricht von einem blinden Fleck (bias blind spot).

Das Gefühl der Objektivität auf Seiten des Betroffenen (bias blind spot) ist ein wesentliches Merkmal der motivierten Evaluation.

Während motivierte Informationsverarbeitung im Alltag sinnvolle Funktionen haben kann, wie z. B. Erhalt oder Förderung des Selbstwertgefühls, stellt sie in der Wissenschaft ein Hindernis für die Generierung und Verbreitung valider Erkenntnisse dar.

Bestätigungs-Bias (confirmation bias)

Der Mensch tendiert die Daten zu seinen Gunsten zu interpretieren. Er versucht seine Erwartungen zu bestätigen. Je grösser die Erwartungen, desto resistenter werden wir gegenüber widersprechenden Erfahrungen.

Dieser Effekt wurde anhand eines schönen psychologischen Experimentes untersucht: Leute werden in verschiedene Gruppen eingeteilt und ihnen werden Zahlenreihen gezeigt. Den einen wird gesagt, es handle sich Kalorienaufnahme und Körpergewicht. Also je mehr man isst, desto schwerer wird man. Ein positiver Zusammenhang. Den anderen wird gesagt, es handle sich um Wetterdaten von unterschiedlichen Gegenden: die Regenmenge und die Anzahl Sonnentage. Ein negativer Zusammenhang. Den Probanden wurden nun verschieden präparierte Zahlenreihen gezeigt, unabhängig vom Gesagten: mit positiven Zusammenhang, mit negativen Zusammenhang und unzusammenhängend (unkorreliert). Die Leute wurden nun nach dem Zusammenhang gefragt. Die Leute tendierten einen Zusammenhang der Zahlenreihen zu erkennen, die mit der vorangegangen Schilderung zusammenpassten. Selbst dann wenn keiner Bestand. Ein tatsächlicher negativer Zusammenhang wurde komplett übersehen.

Verfügbarkeits-Heuristik

Der Mensch ist faul. Leichter verfügbare Informationen werden bevorzugt, auch wenn der Grund für die Verfügbarkeit sachlich irrelevant ist. Eine Strategie der Beeinflussung kann darin bestehen seine Informationen zu präsentieren oder gar die Person „einzudecken“. Stichwort „Werbung“.

Anker-Heuristik

Numerische Urteile und Schätzungen orientieren sich an Vergleichswerten. Diese Anfangsvergleichswerte müssen keinen Zusammenhang mit der Schätzung oder dem Urteil haben. Beispielsweise hat eine vorgängig von einem Juristen gewürfelte Zahl einen Einfluss auf das zu verhängende Strafmass. Je höher die gewürfelte Zahl, desto höher das Strafmass. Dieser Effekt ist unabhängig, ob jemand auf einem Fachgebiet Laie oder Experte ist.

Unsere Urteile orientieren sich an Referenzwerten und je nach Verfügbarkeit können dies auch völlig unsinnige Werte sein.

Ein Fehler besteht darin, an die Unbeeinflussbarkeit des eigenen Urteils zu glauben.

Unterschiedliche Anfangsinformationen („Anker“) können zu unterschiedlichen Urteilen führen.

Weitere kognitive Einflüsse sind die Repräsentativitäts-Heuristik und der Rückschau-Fehler.

Soziale Einflüsse

Gegenseitigkeitsprinzip (Reziprozität)

Geschenke werden durch Menschen erwidert. Auch wenn man die Geschenke gar nicht wollte. Durch die Annahme von Geschenken wird die automatische „Geschenkrückzahlung“ in Gang gesetzt. Der Mensch probiert dem Schenker entgegen zu kommen. Er ist bestrebt ein Geschenk durch ein grösseres Geschenk zu erwidern. Kleine Aufmerksamkeiten können so gezielt eingesetzt werden.

Ein Arzt könnte so zum Beispiel als Entgegenkommen unbewusst ein teures Originalpräparat anstatt eines preiswerten Generikas verschreiben, obwohl beide Produkte medizinisch gleichwertig sind und eigentlich das preiswertere Generika zu bevorzugen wäre.

Soziale Bewährtheit (social proof)

Die Menschen orientieren sich bei Entscheidungen am Verhalten anderer Menschen. Welches Restaurant wählst Du, das fast volle oder das halb Leere? Mit welchen Argumenten wurden Leute in einem Experiment zum Stromsparen gebracht? Mit rationalen Argumenten, mit Geldanreizen oder mit dem Hinweis, dass der Nachbar auch Strom spart? Ihr könnt dreimal raten.

Das Prinzip der sozialen Bewährtheit ist vermutlich eines der am meisten unterschätzten Einflussfaktoren unseres Handelns.

Das Prinzip der sozialen Bewährtheit lässt eigenes Fehlverhalten mit dem Fehlverhalten Anderer rechtfertigen. „Die anderen machen es ja auch.“

Konsistenz und Commitment („Verpflichtung“)

Der Mensch ist bestrebt auf seinem Weg fortzufahren. Das Weiterfahren bestätigt und rechtfertigt die bereits getroffene Entscheidung. Eine Abkehr würde als Eingeständnis gewertet, dass eine frühere Entscheidung falsch war. Dies kann dazu führen, dass auf einem eigentlich falschen Weg weitergefahren oder geforscht wird.

Eine hohe Verpflichtung (Commitment) empfinden wir, wenn

• das Verhalten freiwillig war,
• das Verhalten mit Aufwand, Anstrengungen, Hindernissen oder Nachteilen verbunden war,
• wir uns schriftlich oder
• öffentlich engagiert haben oder
• wenn eigener Besitz mit betroffen ist.

Dieser Effekt ist auch als Fuss-in-der-Tür-Technik bekannt: nacheinander werden sich steigernde Bitten gestellt. Die erste ist so gewählt, dass man kaum widersprechen kann.

„Wir sind doch Freunde, oder?“ – „Ja.“ – „Und Freunde sollten einander helfen.“ – „Richtig.“ – „Und Geld sollte dabei keine Rolle spielen, nicht wahr?“ – „Nein, sollte es nicht …“ – „Kannst Du mir 100 Franken leihen?“

Das Prinzip wird zum Problem, wenn es dazu beiträgt falsche Entscheidungen oder Standpunkte beizubehalten.

Sympathie/Attraktivitäts-Bias

Anliegen von Freunden und attraktiven Personen werden bevorzugt. Dies kann dazu führen, dass Entscheidungen weniger auf objektiven Kriterien als vielmehr aufgrund von Freundschaft und Sympathie gefällt werden. Warum sind Pharmavertreter und Pharmavertreterinnen jung und hübsch?

During training, I was told, when you’re out to dinner with a doctor, „The physician is eating with a friend. You are eating with a client.“

Was macht einen Menschen sympathisch?

• Ähnlichkeit,
• Nähe und Verfügbarkeit,
• Gegenseitigkeitsprinzip (Reziprozität),
• Assoziation mit positiven Dingen,
• Sympathie uns gegenüber und
• physische Attraktivität.

Diese Merkmale lassen sich auch gezielt erzeugen und pflegen.

Fundamentaler Attributionsfehler

Es macht einen Unterschied, ob sie eine Frage am Familientisch oder vor laufender Kamera beantworten müssen.

Bei Beurteilungen werden situative Faktoren vernachlässigt. Es wird übersehen in welchen Situationen die Personen gehandelt haben. Die Handlungsfreiheit der Personen wird überschätzt. Es wird übersehen, dass Situationen oft einen starken Druck ausüben können.

Ausnutzung der psychologischen Mechanismen

Diese psychologischen Effekte sind kein Geheimnis. Sie werden seit langer Zeit in der Forschung untersucht und sind in zahlreichen Experimenten empirisch überprüft worden.

Die meisten Leute denken, dass Sie nicht oder zumindest weniger beeinflussbar sind als die anderen Menschen. (Auch Du? Dies wird als „Dritte-Person-Effekt“ bezeichnet.) Dieser Umstand kommt der Ausnutzung solcher Mechanismen stark entgegen.

Eines der grössten Probleme der verzerrten Urteilsbildung (Bias) ist die Zuversicht des Urteilenden, von der Verzerrung (Bias) nicht betroffen zu sein.

Diese psychologischen Effekte lassen sich gezielt ausnutzen. Die Pharmaindustrie hat grosse Marketingabteilungen. Diese verfügen über das notwendige Wissen, die notwendigen Leute und die notwendigen Ressourcen. Novartis hat beispielsweise 13 Mrd. USD im Jahre 2010 für das Marketing ausgegeben. (Das waren übrigens 45% mehr als für die Medikamentenforschung!)

Dr. Daniel Vasella und Joe Gimenz wären schlechte Chefs von Novartis, wenn sie so hohe Marketingausgaben hätten, die sich nicht rentieren würden. Die Aktionäre wären unzufrieden, wenn Geschenke ohne Wirkung verteilt würden.

Zusammenfassung

Interessenkonflikte spielen sich auf der psychologischen Ebene ab. Die Betroffenen sind sich der Auswirkungen nicht bewusst und erkennen keine Beeinflussung an ihren Handlungen und Urteilen. Diese psychologischen Mechanismen wie das Gegenseitigkeitsprinzip (Reziprozität) und soziale Bewährtheit können gezielt ausgenutzt werden. Die Zuversicht in die Unbeeinflussbarkeit des eigenes Urteilens und Verhaltens ist der grösste und gefährlichste Fehler. Sie verstärkt und ermöglicht zum Teil erst das Wirksamwerden der anderen Verzerrungen (Bias) und blinden Flecke.

Weiterführende Literatur

Der Artikel basiert auf dem Fachbuch Interessenkonflikte in der Medizin: Hintergründe und Lösungsmöglichkeiten, Klaus Lieb, David Klemperer, Wolf-Dieter Ludwig, Springer, 2011. books.ch, amazon.de* Kapitel 3.

[Aktualisierung 17.03.2013: Ein illustratives Video (engl.), welches sechs Prinzipien der Überzeugung zeigen: Science Of Persuasion (11:50). Das Video basiert auf der Forschung von Professor Dr. Robert Cialdini (USA) und lohnt sich zu sehen. (NB. Die Angabe des Professors ist eine Anwendung, denn es entspricht Überzeugung durch Autorität.)]