Gott sei Dank passiert uns das selten. Wir treffen auf einen ganz besonderen Patienten. Nicht nur ein besonderes Erkrankungsbild, eine besondere Erscheinung, nein etwas besonders Besonderes.

Einen besonders bösen Patienten.

Manche werden jetzt aufschreien und beginnen, die Sondersituation eines Notaufnahmebesuchs anzuführen, aber seien wir mal ehrlich: Patienten sind auch Menschen, und davon gibt es bekanntlich gute und böse (und einiges dazwischen). Also gibt es auch böse Patienten. Sie sind glücklicherweise selten, aber ich persönlich kann mich auch an vielleicht 1 oder 2 davon erinnern. Der Umgang mit ihnen ist schwer bis unmöglich, denn was man macht, man macht es falsch.

Umso besser, dass Broomedocs- Autor Casey Parker uns ein paar Tips zum Umgang mit dieser Species gibt.

Nun ist es sicher so, dass sich der rauhbeinige australische Busch-Patient von der gutsituierten rheinländischen Wohlstandsschnöseline relevant unterscheidet, trotzdem sind die Gedanken darüber, warum wir mit einer bestimmten Spezies Patient solche Schwierigkeiten haben, doch gut übertragbar.

Solche Patienten sind, so Parker "die Antithese unseres Selbstverständnisses", rücksichtslose, manipulative, Cluster B-persönlichkeitsgestörte Individuen, die das Wort "Konflikt" auf ihre Stirn tätowiert haben.

Der Artikel ist genial gut und dringend zur Lektüre empfohlen. 

Also wer sich trotz "Jeder Jeck is´ anders"-Rheinländermentalität und buddhaesker Gleichgültigkeit in einer kommunikativen Sackgasse vorfindet, sollte die wesentlichen Tips dieses Artikels dringend verinnerlichen, wer keine Lust auf den Originalartikel hat, findet hier die zentralen Punkte zusammengefasst.

• Realisiere möglichst früh, dass es sich um einen besonderen Patienten handelt
• Wie bei anderen Patienten auch: Höre erst mal zu und gewinne taktisch Zeit
• Akzeptiere innerlich, nicht mit jedem gutfreund werden zu können
• Definiere Grenzen, die du zu überschreiten bereit bist, aber ändere sie nicht mehr
• Nimm einen zweiten Kollegen zur Hilfe (natürlich vorgewarnt): Stichwort Guter Cop - Böser Cop
• Lasse dich nicht auf endlose Diskussionen ein - gib das Procedere vor
• Führe das Gespräch in einem für dich sicheren Umfeld

Dies soll keine Abschreckung sein, sondern eine Einladung die neue Facebook Gruppe der EuSEM, der European Society of Emergency Medicine zu besuchen. Es wird Zeit, dass wir als Klinische Notfallmediziner in Deutschland den Schulterschluss mit den anderen Europäern machen, die uns berufspolitisch schon etwas voraus sind. Davon kann die Entwicklung hierzulande nur profitieren. Also los, ab in die Facebook-Gruppe!

http://www.facebook.com/groups/eusem/

Go Europe!

Von mehreren Seiten wurde an mich herangetragen, dass Lesern die im Bereich unten rechts der Webseite dargestellten Links zu anderen Ressourcen der Notfallmedizin gut gefallen haben. Zuletzt war diese Rubrik ein wenig eingeschlafen, da ich selten meinen Twitter-Client benutzt habe, durch den diese Newsleiste generiert wurde. Hierzu musste eine separate Seite geöffnet werden (zunächst Twaitter, in der Folge futuretweets) wo diese Links relativ mühselig eingehackt und auf Twittergrösse reduziert werden mussten, eine wenig kreative und langweilige Arbeit.

Mit der Installation eines neuen Twitter-Clients (Hootsuite) können nun Links innerhalb des Programms gekürzt und Tweets und Facebookbeiträge gleichzeitig gescheduled werden, so dass diese Arbeit deutlich angenehmer wird.

Was bedeutet das in der Summe?

Es gibt eine neue Rubrik: die Rubrik LOD - Link of the day! Hier findet ihr täglich (weiter wie bisher im Bereich rechts unten der Website) den Twitter-Feed der neues Links, die von dort auch direkt anklickbar sind. Für diejenigen, die noch keinen Bezug zu Twitter haben sind die Links über diesen Weg nun auch zugänglich, trotzdem würde ich mich freuen Euch auch bei Twitter und Facebook als Follower zu haben, gewisse Informationen werden weiter exklusiv dort verteilt.

Liebe nofame4u-Leser,

Zum Jahresende erreicht mich noch eine besinnliche Mail aus den Händen meines Kollegen Dr. Thomas Plappert aus Wismar. Zumeist teilt er meine uneingeschränkte Begeisterung für alles Multimediale, von Blogs über Videos bis hin zu den Podcasts der notfallmedizinischen "Blogosphere". Nun scheint ihn zum Jahresende doch noch ein anderes, nachdenkliches Gefühl überkommen zu haben...

Mit seiner Erlaubnis darf ich euch seine Gedanken zum Jahresende präsentieren: Über die Bedeutung der neuen und der alten Medien in der (notfall-)medizinischen Weiterbildung.

"Allen meinen Kollegen liege ich seit Monaten in den Ohren, allen Assistenzärzten und Rettungsdienstlern, den Pflegenden und den Studenten, allen erzähle ich von dem Segen des Internets für die Entwicklung professioneller Notfallmedizin, von Blogs, Websites, Social Media, Twitter und anderen Top-Ressources. Allen Kollegen. Tagtäglich schaue ich meine persönlichen Favoriten durch: nofame4u, Resus M.E., Life in the fast Lane, oder die News Klinische Notfall- und Akutmedizin. Und dann falle ich plötzlich doch in alte Muster zurück…

Es ereilte mich kurz nach Weihnachten, vielleicht etwas sentimentaler als sonst. Ich wurde gebeten, in unserer wissenschaftlichen Bibliothek nach notfallmedizinisch relevanten Büchern zu suchen, die wir in eines unserer Büros übernehmen sollten. Warum? Nun, Geschäftsleitung und Ärztliche Direktion waren sich einig: eine Bibliothek in einem (privaten) Krankenhaus braucht 2012 kein Mensch mehr.

Und so stand ich da, inmitten des Werkes eines ganzen Arbeitslebens unserer Bibliothekarin: Sauber abgelegt Jahrgang um Jahrgang New England Journal of Medicine, Lancet, JAMA, Neurology, hunderte, vielleicht tausende Bücher, von Arbeitsmedizinischer Begutachtung bis Zahnheilkunde für Humanmediziner, von Embryologie, Neonatologie bis Geriartrie, vom Handbuch funktioneller Störungen bis zum Handbook of End-of-Life-Care in Intensive Care Units. Tropenkrankheiten, Toxikologie, Verkehrsmedizin und Sexualmedizin, Medizinische Statistik, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde vom VEB-Verlag, Kündigungsrecht und Cartoons über das Gesundheitswesen – scheinbar gab es nichts, für das sich nicht irgendwann mal irgendwer interessiert hätte – oder hätte interessieren können.

Ich gestehe, ich habe eine irrationale Schwäche für Bücher. Und so habe ich mir aus den Überresten einer gewesenen Weisheit einen guten halben Meter Bücher fürs Oberarztbüro mitgenommen: ein paar nagelneue Handbücher, aber auch zeitlose Klassiker (was wird am Siegenthaler jemals alt?) in älteren Auflagen. Nicht zu vergessen: antiquarisches aus der Geschichte unseres Faches (die erste Auflage der Übersetzung von Peter Safars „Wiederbelebung“ oder „Aspekte der Notfallmedizin“ vom Berliner „Lehrstuhl für Notfallmedizin“ aus 1974). Viele andere Bücher ließ ich zurück (Leitfäden aus den frühen 90ern, Lehrbücher aus den späten 80ern, Orchideen-Beiträge aus kleinen Fächern oder sichtlich Überholtes), aber mein Herz blutete. Ja, es ist so: ein Buch zu entsorgen (oder seine Entsorgung nicht zu verhindern) ist für mich ein Sakrileg, etwas beinahe Unmögliches. Websites schließen, das ist das eine, aber ein Buch, das man einmal in den Händen hielt....

Ich war nicht alleine in der Bibliothek: kurz nach mir kam der Chefarzt der Neurologie herein, zum wiederholten Mal. „Man entdeckt jedes Mal etwas Neues, ein Buch, das man, obgleich man schon so oft hier war, noch nie gesehen hat.“ Offenbar kennt er mein Problem und so kamen wir beim Betrachten der Buchrücken ins Gespräch über dieses und jenes und so ich schließlich zu einem Buch über medizinische Ethik und er zu meiner Ansprache über das Web, die Blogs und Lernen mit Social Media.

Für ihn sei eine wesentliche Motivation, in diesen Büchern Dinge zu finden, die man sich heute nicht erklären könne, die aber vor Jahren und Jahrzehnten beschrieben (und behandelt) wurden. Mit der Zeit seien etliche, zuvor klinisch beschriebene Syndrome einfach ausgestorben, vorher Bekanntes in Vergessenheit geraten, Dinge abseits des Main-Stream weder erforscht, noch in Leitlinien abgebildet oder nachverfolgt worden. Ertappt bei meiner Art zu Lernen kam mir der Satz von Professor Zimmermann, dem Ordinarius für Notfallmedizin an der Universität Bern (CH) wieder in den Sinn: „Die Antworten auf viele unserer Fragen stehen in den Büchern. Man müsste einfach mal ein Buch lesen. Aber das macht ja keiner“.

Klar, es ist bedeutend einfacher, ein Buch zu kaufen, als eines zu lesen. Aber nichts desto weniger lohnend. Vielleicht ist das Netz mitunter aktueller, aber die Grundlagen unserer Wissenschaft systematisch aufgearbeitet ist vielmals an Papier gebunden. Und auch, wenn das Netz voller Notfallmedizin ist, wird erst mit dem Umfang eines Lehrbuches evident, welchen Umfang, welches Gewicht ein Fach in der wissenschaftlichen Welt hat.

Und so, dachte ich mir, wird´s was: Bücher für die Grundlagen, das Netz für Guidelines und aktuelles, Kurse, Seminare und Simulatortraining für Handwerk und Management – jeder Bereich unserer Arbeit hat „seine“ Lehr und Lernmethode und die haben alle ihren Platz!

Mit einem guten Gefühl und meinen „Schätzen“ trat ich völlig überladen den Rückweg in mein Büro an. Mitleidig half mir eine Patientin, den Stapel auf meinen Armen geradezurücken, damit die Bücher nicht zu Boden fallen. Verlegen lächelte der PJ-Student mich an, der mir mit seinem i-Pad in der Hand entgegen kam – armer alter Mann, dachte er wohl, schleppt sich da an seinen alten Büchern tot."

Linktip Nummer 17 ist ein Link, der insofern besonders ist, als dass er sich vornehmlich an Medizinstudenten mit Interesse an der, oder junge Assistenten in der Notaufnahme richtet. Die Beiträge sind einerseits als Podcast bei ITunes unter http://itunes.apple.com/us/podcast/em-basic/id453647774 abzurufen, weiter besteht eine Blogsite unter http://embasic.org/ mit den entsprechenden Kurzzusammenfassungen in Form eines PDF. Die Besonderheit des Podcasts ist, dass der amerikanische Autor sich jeweils einem Leitsymptom widmet und dieses klinisch orientiert abarbeitet. Von den zahlreichen benannten Podcasts ist dies sicher einer derjenigen, die besonders gut für interessierte Studenten geeignet ist.

Linktip Nummer 17 ist ein Link, der insofern besonders ist, als dass er sich vornehmlich an Medizinstudenten mit Interesse an oder junge Assistenten in der Notaufnahme richtet. Die Beiträge sind einerseits als Podcast bei ITunes unter http://itunes.apple.com/us/podcast/em-basic/id453647774 abzurufen, weiter besteht eine Blogsite unter http://embasic.org/ mit den entsprechenden Kurzzusammenfassungen in Form eines PDF. Die Besonderheit des Podcasts ist, dass der amerikanische Autor sich jeweils einem Leitsymptom widmet und dieses klinisch orientiert abarbeitet. Von den zahlreichen benannten Podcasts ist dies sicher einer derjenigen, die besonders gut für interessierte Studenten geeignet ist.

Bei der Arbeit in der Notaufnahme sind wir, vielleicht mehr als andere Disziplinen, in ständigem Kontakt mit multiplen Computerprogrammen, angefangen von Triage- über Patientenadministrationssoftware bis hin zu Röntgen- und Labormodulen.

Nach Arbeit in mehreren Notaufnahmen unterschiedlicher Ausstattung variieren meine Erfahrungen diesbezüglich jedoch allenfalls zwischen ausreichenden und indiskutablen Softwarepaketen. Verschachtelte Passwortabfragen und Inkompatibilität zwischen Insellösungen sind jedoch nur ein Teil des Problems.

Ein anderer Teil, für mich nicht zu unterschätzen, ist die komplett fehlende sinnliche Erfahrung dieser Programme. Sprechen wir es doch einfach einmal aus: sie sind einfach schäbig. Nun könnte man mir entgegenhalten, es käme ausschliesslich auf die Funktionalität an, eine Meinung die ich nicht teile. Aber selbst wenn man dies gelten liesse: auch die Funktionalität ist zumeist miserabel.

Und noch etwas zur Ästhetik: Die ist eben nicht unwichtig. Wir alle verbringen mehrere Stunden pro Tag am Rechner in der Klinik, Zeit, die wir eigentlich beim Patienten verbringen sollten. Die geringere Zeit am Patienten ist zudem oft genug auch von nicht allzu ästhetischen Anblicken geprägt.

Wenn man uns aber nun schon täglich mehrstündig vor einen Rechner verpflanzt, dann haben wir meiner Meinung nach das Recht, an einer vernünftig nutzbaren und optisch ansprechenden Benutzeroberfläche zu arbeiten.

Die gängigen Programme sehen einfach katastrophal aus, beim Anblick der SAP-Oberfläche bekomme ich Augenkrebs. Das liegt wohl vermutlich daran, dass bei den entsprechenden Firmen lediglich Technokraten das Sagen haben und immer mehr Funktionen eingebaut werden, die kein Mensch braucht, was die Benutzeroberflächen verwirrend und konfus erscheinen lässt. Ich habe einfach keine Lust, in meiner Freizeit diese miesen Systeme zu erlernen, ich habe mit medizinischen Inhalten genug zu tun.

Kann nicht eine der gegenwärtigen Softwarefirmen eine entsprechende Oberfläche schaffen, an der mir Arbeit Spass macht?  Ist das wirklich zuviel verlangt? Oder sollen wir uns darauf beschränken abzuwarten, ob (oder nur wann) der weisse Apfel sich auch diesen Markt untertan macht, wie Musik, Bücher und Video zuvor? Beim aktuellen Status quo hat Apple meinen Segen jedenfalls!

Leon Gussow, MD aus Chicago mit Qualifikation in Emergency Medicine und Toxikologie bespricht in seinem Blog "The Poison Review" regelmässig unterschiedliche toxikologische Artikel der letzten Tage und bewertet diese in einem System von 0 bis 5 Totenköpfen hinsichtlich ihrer Qualität und klinischen Relevanz.

http://www.thepoisonreview.com/

Überdies unterhält er den "Chicago Toxcast", einen monatlichen Audio-Podcast, der mit ähnlichen Inhalten in monatlicher Frequenz aufwartet.

http://itunes.apple.com/ca/podcast/chicago-toxcast/id272474461

Zunächst einmal herzlichen Dank an aka medica für die kostenfreie Zusendung eines Rezensionsexemplars der GNOM-Pocketcard, auf die ich durch meinen Kollegen Thomas Plappert aufmerksam gemacht worden war. 

Konzept

Kindernotfälle sind glücklicherweise selten und für alle Beteiligten enorm belastend. Die meisten Notfallmediziner verfügen über wenig Erfahrung in der Behandlung mit Kindern, hinzu kommen eine überproportionale psychische Belastung und komplexe Dosierungsschemata. Das Konzept von GNOM ist es, Dosierungsanleitungen so zu standardisieren, dass unabhängig vom verwendeten Medikament, immer eine Verdünnung von 0,1 ml/ kgKG als sichere und effektive therapeutische Gabe für Kinder wählbar ist. Hierfür wurde eine auffächerbare Pocketcard hergestellt, die die gängigsten Notfallmedikamente (gegebenenfalls auch für unterschiedliche Ampullengrößen) enthält und die empfohlene Verdünnung und Dosierung anzeigt. So kann in den beschriebenen Hochrisikosituationen die fehleranfällige Medikamentengabe sicherer dargestellt werden. Soviel zur Theorie.

Produkt

Die GNOM Pocketcards sind 14 x 7,5 x 1,8 cm gross, aus mittelstarkem Papier und herstellerkonform in weiss-grün gehalten. Alle rechteckigen Karten sind sind abgerundet und in einer Ecke durch eine Aluniete miteinander verbunden, was solide wirkt und eine Auffächerung der Karten ohne versehentliches Zufallen, wie bei einem Buch ermöglicht. Im Wesentlichen enthaltene Kategorien sind ein Medikamenten-ABC, sowie die Sektionen Injektionen, Infusionen und Antidote.

Jede Seite enthält übersichtlich dargestellt neben dem Wirkstoffnamen, die gängigsten Handelsnamen, das Verdünnungsschema, Dosierung, Indikation, Hinweise, Altersgrenze und Alternativen. Kontraindikationen und Dosisanpassungen z.B. für Niereninsuffizienz sind nicht abgebildet. Auf der letzten Seite befinden sich Aufkleber zur Spritzendokumentierung.

Im Alltag

Um das Konzept auf seine Alltagstauglichkeit zu überprüfen kann man als Rezensierender leider kaum auf die entsprechende Situation im klinischen Alltag warten, dies wäre ethisch wohl auch nicht vertretbar, deswegen habe ich mir zunächst einmal eine Standardsituation überlegt und diese mit zwei unterschiedlichen Gewichtskonstellationen einmal durchgespielt. Um das Konzept auf seine Einfachheit zu überprüfen habe ich zunächst einmal versucht diese Situation durchzuspielen ohne vorher die Anwendungshinweise gelesen zu haben.

Angenommen in unserer Situation kommen wir als Notarzt zu einem Kind mit einer schweren allergischen Reaktion und wir möchten den Standardcocktail aus Flüssigkeit in Form von NaCl 0.9%, Adrenalin i.v. in Schockdosis, Prednisolon und H1-Blocker verabreichen. Kind A erfordert hierbei eine einfache (13 Monate, 10 Kilo), Kind B eine eher komplexe Rechnung (7,5 Jahre, 24 Kilo).

Zunächst einmal greife ich mir die GNOM Pocketcards, suche das jeweilige Medikament und bereite Infusion, sowie Medikamente nach Plan zu. Hierbei wird klar, dass im Gegensatz zum herkömmlichen Vorgehen („mach mal eins auf zehn“) jede Zubereitung anders ist, im Resultat hierdurch aber die Medikamentengabe mengenmässig immer gleich bleibt. So bekommt Kind A von allen Medikamenten (ausser natürlich der Infusionslösung) 1 ml (0,1 ml pro kg Körpergewicht), Kind B von allem Medikamenten 2,4 ml. Die Zubereitung ist bei unterschiedlichen Ampullengrößen jeweils sicherheitshalber auf einem separaten Blatt dargestellt.

In meinem Versuch gelang es mir so 4 unterschiedliche Medikamentenmengen selbst bei der komplexeren Gewichtsangabe fehlerfrei innerhalb von 90 Sekunden auszurechnen.

Ich halte die Idee insgesamt für bahnbrechend und auch die Ausführung für gelungen. Besonders die Tatsache dass bei heterogener Ampullenbestückung separate Aufziehschemata für alle Ampullengrößen vorhanden sind ist positiv zu erwähnen, das Design überzeugt ebenfalls vollständig. Einzige Kritikpunkte sind eine fehlende Standardgewichtstabelle die sich einfach noch einseitig ergänzen liesse (man bedenke, dass nicht jede Mutter das Gewicht ihres Kindes kennt oder überhaupt anwesend ist), sowie das etwas dünne Papier der Einzelseiten, hier wünschte man sich Stärke und Material der Titelseite. Fehlen einem mütterliche Gewichtsangaben, gibt es gewisse Probleme mit der Dosierung, die Kindernotfallmassbänder, wie das Broselowtape nicht haben, trotzdem gefällt mir persönlich das Pocketcardkonzept besser. 

Eine weitere Idee wäre eine Ampelangabe für Nierentoxizität die sicher noch ergänzbar ist, ohne gross an Übersichtlichkeit zu verlieren.

Insgesamt halte ich den GNOM-Fächer für eine lohnenswerte Anschaffung für alle notfallmediziisch aktiven Ärzte und kann auf der Website von aka medica bestellt werden. Der Preis beträgt sportliche 24,95 € ohne weitere Versandkosten.

Weitere Informationen:

http://www.akamedica.de/produkte/gnom-gewichtsadaptierte-medikamente/gnom.html

Positiv

bahnbrechende Idee

idiotensichere Berechnung

separate Berechnungen für unterschiedliche Ampullengrößen

übersichtliches Design

gute Zeitersparnis

Negativ

etwas dünnes Papier

fehlende Standardgewichtstabelle

keine Kontraindikationen, Nierenadaptation

hoher Preis